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Antragsteller:

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(Name/Firma, Anschrift, Telefon, Fax)

Stadtverwaltung Neuwied 
Sachbearbeiter: Herr Kai-Uwe Philippi
- Ordnungsamt - 
Telefon: 02631/802377
Fax: 02631/802470
Engerser Landstraße 17 
56564 Neuwied

Antrag auf Erteilung einer
0 Sondernutzungserlaubnis gem. § 4 Abs. 1 der Sondernutzungssatzung der Stadt Neuwied
0 Anordnung von verkehrslenkenden Maßnahmen gemäß § 45 (1) StVO

1. Fläche:
Stadtteil: Neuwied-.............................................................................................
Straße, Haus-Nr.: ..............................................................................................
Hauseigentümer: ......................................................................................................................
Art der Sondernutzung:
0 Bauzaun 0 Gerüst 0 Container
0 Materiallagerung 
0 (sonstiges).................................................................

Sondernutzungsfläche: .................... m Länge x .................... m Breite
In Anspruch genommene Fläche:
0 Gehweg: Gehwegbreite: .................... m verbleibende Restbreite: ..........m
0 Fahrbahn Fahrbahnbreite: ................... m verbleibende Restbreite: ..........m
0 Parkstreifen/Parkbox
0 sonstige Fläche

2. Zeitraum: vom ........................................ bis ............................................

Verantwortlich für die Ausführung und Überwachung der Sondernutzung/Beschilderung:

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(Name/Anschrift/Tel.-Nr.)

Zur Absicherung der Sondernutzungsfläche/des Arbeitsraumes beantragen wir die Anordnung der
Verkehrszeichen

0 gem. beiliegendem Regelplan

0 gem. beiliegendem Beschilderungsplan.
Eine Handskizze mit Maßangaben ist beigefügt.

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(Ort, Datum) (Unterschrift)