(Bitte ausdrucken und ausfüllen)

Angaben zur Person, für die ein Führungszeugnis beantragt wird

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Name, Vorname

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Geburtsdatum  

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Staatsangehörigkeiten  

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Geburtsname der Mutter

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Straße, Hausnummer 

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PLZ,Ort

0   Ich benötige das Führungszeugnis für mich persönlich (falls zutreffend bitte
         ankreuzen).Belegart N

0   Ich stelle den Antrag als gesetzlicher Vertreter (falls zutreffend bitte ankreuzen und nachfolgende Felder ausfüllen, bitte beachten Sie, dass bei gemeinsamer Personensorge, die Unterschrift beider Elternteile erforderlich ist.)

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Name, Vorname ( Vater )     

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Name, Vorname ( Mutter )

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Geburtsdatum 

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Geburtsname der Mutter

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Straße, Hausnummer 

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PLZ,Ort

0  Ich benötige das Führungszeugnis zur Vorlage bei folgender Behörde und bitte das
       Führungszeugnis unmittelbar an die Behörde zu übersenden (falls zutreffend bitte    
         ankreuzen und bitte nachfolgende Felder ausfüllen). Belegart O

0  Ich benötige das Führungszeugnis zur Vorlage bei folgender Behörde und beantrage das 
      Führungszeugnis bei Eintragungen an das Amtsgericht Neuwied zu übersenden (falls
        zutreffend bitte ankreuzen und bitte nachfolgende Felder ausfüllen). Belegart P

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Bezeichnung der Behörde

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Anschrift der Behörde

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Verwendungszweck (genaue BEZEICHNUNG, mit Aktenzeichen der Behörde)

0  Die Bearbeitungsgebühr in Höhe von 13,00 EUR ist diesem Antrag als V-Scheck beigefügt.

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Unterschrift des Antragstellers, Unterschriften des gesetzlichen Vertreters

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Unterschrift, Dienstsiegel der beglaubigenden Stelle